Blog − Palliative Formation

Les soins palliatifs au Liban en 2025

Jeudi dernier 27 mars 2025 la SFAP a publié un webinaire pour que l'on sache quelle était la situation des soins palliatifs au Liban en 2025. Beaucoup de structures ont été mises en place depuis plus de 15 ans mais il y a encore beaucoup à faire. Je me suis impliqué dès 2013 avec le Dr Elie Moubarak pour créer avec ses collègues la Société libanaise de soins palliatifs puis les journées franco libanaises de soins palliatifs d'octobre 2014 à octobre 2019. Les problèmes internes au Liban m'ont empêché de continuer ces journées mais en écoutant ce que disaient les confrères libanais jeudi soir, je leur ai dit que je restais à leur disposition pour faire des formations en ligne ou en présentiel. Les Dr JOE EL KHOURY et DR RANA YAMOUT du Centre Libanais de soins palliatifs m'ont impressionné devant leur engagement au service des malades en difficulté comme nous le connaissons également en France où nous gérons 25% des situations palliatives actuellement faute de moyens financiers et de personnes formées.

Douleur chez une personne âgée

Comment gérer la douleur chez une personne de 90 ans pesant 45 kg? Je vois souvent que le médecin prescrit un patch de Fentanyl 25 ou 50 mcg/h sans aucune titration chez un sujet vierge de tout traitement opioïde. Il faut d'abord prescrire un antalgique de niveau 1 puis de niveau 2 rapidement si la personne n'est pas soulagée et ensuite passer au niveau 3. Cela me parait simple mais dans la vraie vie tout est différent. Que les personnes qui ont du mal à maitriser ces situations me fassent un mail et j'y répondrais au plus vite.

Les soins palliatifs précoces en 2025

Les discussions tournent toujours beaucoup sur la sédation profonde et continue ce qui réduit la loi du 2 février 2016 à son article 3 alors que nous devrions diffuser l'ensemble du contenu de cette loi auprès des structures et surtout du grand public pour que chacun puisse se l'approprier et l'utiliser et surtout dans le contexte du décès de M. Vincent Lambert, il est urgent de ne pas attendre pour ne pas imposer aux nôtres le poids d'une décision ou du moins de devoir prendre part à la décision même si c'est le médecin qui prendra la décision.

Directives anticipées

Le parcours d' Alain Cocq remet en lumière cette phase avancée ou ultime de toute vie humaine.
. A t'il eu un accompagnement palliatif comme nous l'entendons c'est-à-dire une prise en charge de ses symptômes d'inconfort et un accompagnement au quotidien.
Je me suis exprimé sur France 5 le 17 septembre 2020 dans le Magazine de la santé.
Nous voyons donc le travail qui est devant nous et pas seulement en fin de vie. , diffuser la culture palliative et notamment la loi Claeys-Leonetti du 2 février 2016. Cette dernière me parait être connue de très très peu de professionnels et également de peu de personnes hors de la santé. Toutes les régions ne sont pas ,non plus, au même niveau du fait de manque de soignants. Je finalise une formation courte sur ce sujet de la personne de confiance et des directives anticipées pour ne pas se retrouver dans une impasse comme l'a été la famille de Vincent Lambert notamment son épouse et sa fille.

La douleur en soins palliatifs

La prise en charge médicamenteuse de la douleur se fait au lit du malade du fait que c’est avant tout une alliance thérapeutique qui réunit le médecin et son malade.
A partir de l’écoute de ce dernier, de l’interrogatoire et de l’examen clinique, un diagnostic est établi et on élabore un traitement antalgique que l'on se doit d’expliquer en priorité à celui qui va le prendre.
Le médecin se doit d’expliquer à son patient ce qu’il va lui prescrire, les modalités de mise en place de celui-ci, ses éventuels effets indésirables ou secondaires.
Fait place ensuite une écoute active du patient qui peut nous exprimer ses craintes ou son refus de prendre tel ou tel médicament comme les opioïdes par exemple.
Le médecin est donc tenu de rassurer son patient, de lui dire qu’il n’y a pas de danger notamment d’accoutumance dans le cadre de la douleur chronique et que cela participe à son soulagement.

Surmédicalisation de la fin de l'existence

Je me pose la question de savoir où se positionner comme médecin en soins palliatifs. J'ai connu dans les années 1990-1995 l'option "zéro tuyau" qui est la position inverse de ce que je connais actuellement.

Bien utiliser le Fentanyl chez nos aînés sereinement

Le Fentanyl ne doit jamais être prescrit d'emblée aux personnes âgées douloureuses mais cette prescription entre dans le cadre de la rotation des opioïdes. Il faut d'abord avoir essayé un antalgique de niveau 1, type Paracétamol, ou un niveau 2, type Contramal, Tramadol, Paracétamol Codéine ou Lamaline, pour alors passer sans attendre à un niveau 3 si la douleur n'est pas soulagée ou si la prise orale n'est plus possible. Selon le malade qui est devant nous (âge, poids, fonctions rénale et hépatique), vous prescrivez un patch de Fentanyl 12mcg/h ou 25 mcg/h par exemple avec des interdoses correspondant plus au dixième de la dose du patch. Pour être précis un patch de 25 mcg/h équivaut à soixante mg de morphine orale , nous aurons donc des interdoses de cinq ou de dix mg selon l'âge essentiellement. Il faut rester dans un bon tempo pour éviter les effets indésirables et ne pas vouloir tout régler ce problème de la douleur en un minimum de temps.
Nous se sommes pas dans l'urgence surtout chez nos ainés, prenons donc du temps pour faire une titration durant 3 à 4 jours pour savoir quel patch de Fentanyl le patient a besoin et réévaluons la dose de Fentanyl au bout de quelques jours en fonction des interdoses prises par le patient.
Tout cela parait simple à mes yeux mais dans la vraie vie, je vois encore souvent la pose d'un patch de Fentanyl sans aucune titration. La porte est alors ouverte aux surdosages et aux effets indésirables.

La sédation profonde et continue est loin d'être une banalité...

La sédation profonde et continue fait partie de l’article 3 de la nouvelle loi Léonetti-Claeys du 2 février 2016 et c’est cet article qui fait débat depuis de nombreux mois même bien avant la promulgation de la loi. Sur le plan Ile de France une réunion a eu lieu le 6 mars 2018 réunissant au moins 200 personnes à Paris afin de faire le point des outils et des recommandations et notamment comment pratiquer la sédation à domicile.

La douleur en soins palliatifs

La prise en charge médicamenteuse de la douleur se fait au lit du malade du fait que c’est avant tout une alliance thérapeutique qui réunit le médecin et son malade. A partir de l’écoute de ce dernier, de l’interrogatoire et de l’examen clinique, un diagnostic est établi et on élabore un traitement antalgique dont il faut informer en priorité celui qui va le prendre. Le médecin se doit d’expliquer à son patient ce qu’il va lui prescrire, ses modalités de mise en place, ses éventuels effets indésirables ou secondaires. S’ensuit alors une écoute active du patient qui peut nous exprimer ses craintes ou son refus de prendre tel ou tel médicament comme les opioïdes, par exemple. En 2024 nous avons encore des progrés à faire et ce que j'ai entendu au congrés de la SFETD à Lille du 27 au 29 novembre 2024 c'est que nous devons soulager nos malades et les douleurs dites réfractaires pourraient bénéficier des pompes intrathécales.

Comment passer du curatif au palliatif ?

Le passage du curatif au palliatif est normalement un continuum avec une collaboration entre équipes curatives dites médico-techniques et équipes palliatives dites interdisciplinaires.
Il faut noter de nombreux freins et tout changement important est source d’insécurité pour le malade, sa famille et / ou son entourage et les soignants. Nous allons tous mourir mais nous avons naturellement des peurs, des angoisses, des projections et nous allons devoir laisser les êtres qui nous sont chers.... On passe ainsi du « Guérir » au « Non guérir » mais le malade ne veut pas souffrir, vivre pleinement sa vie jusqu’au terme ultime et donner du sens à sa vie.