Comment gérer la douleur en soins palliatifs
La prise en charge médicamenteuse de la douleur se fait au lit du malade du fait que c’est avant tout une alliance thérapeutique qui réunit le médecin et son malade. A partir de l’écoute de ce dernier, de l’interrogatoire et de l’examen clinique, un diagnostic est établi et on élabore un traitement antalgique dont il faut informer en priorité celui qui va le prendre. Le médecin se doit d’expliquer à son patient ce qu’il va lui prescrire, ses modalités de mise en place, ses éventuels effets indésirables ou secondaires. S’ensuit alors une écoute active du patient qui peut nous exprimer ses craintes ou son refus de prendre tel ou tel médicament comme les opioïdes, par exemple.
Le rôle du médecin : rassurer
Le médecin est donc tenu de rassurer son patient, de lui dire qu’il n’y a pas de danger, notamment d’accoutumance dans le cadre de la douleur chronique, et que ce protocole participe à son soulagement. Vient ensuite le partage d’informations avec l’infirmière qui va mettre en place le traitement et le surveiller. Le traitement de la douleur nociceptive se base tout d’abord sur les antalgiques de niveau 1 à niveau 3. Le niveau 1 correspond aux douleurs faibles cotées de 1 à 3 et possède un plafond d’efficacité qui doit conduire, sans tarder, au palier supérieur si le soulagement n’est pas obtenu. Le niveau 2 est représenté par la Codéine et le Tramadol associé ou non au Paracétamol. Ce niveau 2 est utilisé pour les douleurs modérées et comporte un plafond comme le niveau 1. Le niveau 3 est représenté par les opioïdes et ne comporte pas de plafond : c’est le malade qui le détermine car, tant que la douleur existe, il n’y a pas de risque de surdosage et la douleur est le meilleur antagoniste de la morphine. Le niveau 3 est en rapport avec des douleurs sévères et n’est pas réservé à la fin de la vie comme on l’entend encore dire actuellement
Existe-t-il une dépendance médicamenteuse ?
Existe-t-il une dépendance à la morphine ?
On entend encore trop souvent dire qu’il existe une dépendance à la morphine et à ses dérivés. Là aussi, il n’y a rien de vrai. Une étude anglaise datant des années 2000 a montré qu’il y avait peut-être une dépendance pour 1 patient sur une série de 12 534 malades. Cela suffit-il alors à laisser souffrir les 12 533 autres malades ? Dans ma pratique, en 40 ans de médecine dont 25 ans de soins palliatifs, je n’ai jamais rencontré de malades dépendants mais des malades hyperalgiques et mal contrôlés. Essayez donc un jour d’avoir une sciatique hyperalgique qui vous condamne au lit avec des souffrances intolérables et que le médecin ne vous prescrive pas d'antalgique correct.
Quand on passe d’un niveau 2 maximum à un niveau 3, l’équivalence est de 60 mg de morphine orale chez les adultes avec un réserve pour les personnes âgées. Ainsi, un patient sous 6 comprimés de Paracétamol-Codéine se verra prescrire 30 mg matin et soir de morphine à libération progressive. Dans le même temps, le médecin prescrit des interdoses qui sont égales à un sixième de la dose totale si le sujet a moins de 70 ans et une fonction rénale normale, et un dixième de la dose totale au-delà de 70 ans. Il faut éduquer le patient douloureux pour qu’il puisse demander une interdose rapidement, dès qu’il sent sa douleur réapparaître puisque le médicament a un délai de début d’action par voie orale de 20 à 40 mn, un effet maximum au bout d’une heure et une action globale sur 4 heures. Cela implique une réévaluation de la douleur par l’infirmière au bout d’une heure et, si le patient n’est pas soulagé correctement, elle redonne une nouvelle interdose sans attendre, tout en surveillant l’apparition d’effets secondaires. Ce point est très important car le malade qui a toujours mal au bout d’1 h ne sera pas plus soulagé au bout de 2 h, de 3 h ou de 4 h. C’est l’effet antalgique maximum qu’il faut prendre en compte et non la durée maximum d’action d’une interdose de morphine.
Zerudi.com
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Pour rebondir, quelques considérations d'ordre général, concernant les notions de douleur et de souffrance et sur leur articulation.
La douleur serait l'expression d'un déséquilibre physiologique au niveau des nerfs de la sensibilité. Il ne s'agit pas là d'une véritable définition ; c'est plutôt une traduction très vague de ce que l'on peut en penser. "Ça fait mal" et...on la supporte.
Finalement, la seule connaissance que nous en ayons, c'est sa familiarité : elle nous appartient en propre et se manifeste aux autres par une expression du visage. Une sorte d'orage organique sous une grimace...
Or la douleur est une expérience à double facette : le versant physiologique et le versant psychologique.
"Le médecin du corps" (neurologue, oncologue, etc.) nous apprend que la douleur appartient à l'ordre du corps, qu'elle a ses relais, ses voies, ses chemins spécifiques. En cela, la pathologie humaine renseigne plus que la physiologie puisque l'homme parle et peut donc renseigner sur ses états de conscience. Mais c'est là qu'intervient la notion de souffrance car la douleur, en tant que symptôme spontané, peut être augmentée par l'émotion, le froid...voire la joie, etc.
"Le médecin de l'âme" (psychiatre, psychosomaticien, etc.) nous apprend alors que les 2 ordres, physique et mental, se rencontrent dans le phénomène de la douleur. Une distinction essentielle doit alors être établie : la douleur est une réaction face à une perte (un organe malade, une partie du corps - membre-fantôme -, un être...) ; l'angoisse, quant à elle, est la réaction face à la menace de cette perte. Dès lors, la douleur est en relation avec la personnalité du malade. D'ailleurs, la douleur n'est pas toujours angoissante ; elle est libre de tout malaise sauf quand elle déborde les systèmes d'adaptation.
Mais la douleur est une expérience aussi bien de soi-même que d'autrui. Si, apparemment, elle est ce qu'il y a de plus personnel, de plus solitaire, dans l'expérience humaine (autrui ne peut éprouver, ressentir, ma douleur), elle peut être aussi animée par des relations que l'individu qui souffre entretient avec d'autres personnes. Par exemple, certaines douleurs dorsales peuvent correspondre à des tensions musculaires, à une masse d'énergie qui ne se décharge pas ou ne se sublime pas. Heureusement ! Sinon, on deviendrait sadiques ! Ou bien, la perte d'un être cher peut être remplacée par une douleur physique. Tout se passe ainsi comme si la douleur était un objet qui s'échange à la place d'une personne et réciproquement.
La grande difficulté en matière de douleur réside dans ce paradoxe : la difficulté à lui donner la parole (Comment verbaliser ma douleur ?) et la difficulté à ne pas la lui donner (Comment ne pas verbaliser ma douleur ?).
Au fond, si nous n'étions pas capables de souffrir, serions-nous capables de parler ? La littérature sans amour, sans Dieu, etc. existe. Mais pas de littérature sans douleur...
NB : Félicitations pour ce site qui se caractérise par son sérieux, son professionnalisme et sa belle philosophie !
Oui je vous rejoins sur certains points mais l'essentiel c'est que la douleur chronique entraine une très mauvaise qualité de vie et qu'elle ne sert à rien. Notre rôle de soignant est donc de l'éradiquer mais il faut en tout premier lieu prendre son temps, s'asseoir et écouter le malade.
Dans le cadre de l'éradication de la douleur, la France semble, une fois encore, en retard pour ce qui est de l'utilisation thérapeutique des cannabinoïdes...
Le 13 décembre 2018, l'ANSM a jugé "pertinent" d'autoriser l'usage du cannabis pour les patients "dans certaines situations cliniques" et "en cas de soulagement insuffisant ou d'une mauvaise tolérance des thérapies, médicamenteuses ou non".
Les 13 experts du comité scientifique qui avait été mis en place en septembre 2018 par l'ANSM ont retenu 5 situations spécifiques, dont les "situations palliatives".
Du chemin reste à faire... L'avis définitif ne pourra être émis avant juin 2019 ; la loi française devra être modifiée si toutes les préconisations sont validées par les pouvoirs publics. En pratique, il faudra ainsi attendre au minimum jusqu'à fin 2019 pour qu'une 1re expérimentation potentielle du cannabis soit menée en France.
Il n'est donc pas sûr que le cannabis médical puisse être mis à disposition des patients avant 2020. Réglementation et encadrement s'imposeront, évidemment.
Cet usage du cannabis est pourtant légalisé dans une trentaine de pays dans le monde : nombreux états américains, Canada (où la vente thérapeutique est légale depuis 2001), 21 pays de l'UE, Suisse, Norvège, Israël,Turquie.
Non seulement la France est loin d'être à la pointe de l'innovation en matière de soulagement de la douleur par les cannabinoïdes mais elle est même un peu à la traî ne...et les labos pharmaceutiques ne s'intéressent guère aux recherches sur une plante.
Une fois de plus, nous pouvons constater que le temps du politique n'est pas celui du malade qui souffre et qui devra attendre, s'il le peut, au mieux 2020.
Nous allons rattraper notre retard si tout va bien d'ici quelques mois. Attendons donc encore un peu.
Le retard en France se rattrape petit à petit...
Qu'en est-il à ce jour ?
L’Assemblée nationale vient de donner, le vendredi 25 octobre dernier, son feu vert à une expérimentation de l’usage médical du cannabis, dans le cadre de l’examen du projet de budget de la Sécurité sociale, pour 2020. Elle est prévue pour durer deux ans : six mois de mise en place, six mois d’inclusion des patients, six mois de suivi des patients et six mois d’analyse des données, avec remise d’un rapport définitif par un comité scientifique. Les patients de tout le territoire seront éligibles. En revanche, comme annoncé en décembre 2018, seules cinq indications sont retenues :
1 – douleurs neuropathiques réfractaires ;
2 – certaines formes d’épilepsie sévères et pharmacorésistantes ;
3 – les soins de support en oncologie dans les situations palliatives ;
4 – la spasticité douloureuse de la sclérose en plaques ;
5 – ou d’autres pathologies du système nerveux central.
L’expérimentation sera menée dans plusieurs centres hospitaliers, en particulier des centres de référence pour les pathologies concernées. Seuls les médecins spécialistes volontaires – formés au préalable sur des plates-formes d’e-learning et exerçant dans des centres et structures de référence pluridisciplinaires (épilepsie, oncologie, soins palliatifs…) – seront autorisés à réaliser la prescription initiale. Les patients devront d’abord se fournir en pharmacie hospitalière, puis pourront renouveler leurs traitements en pharmacie de ville.
L’ANSM s’est prononcée en faveur de modalités d’administration assez larges. Le traitement pourra ainsi prendre la forme de fleurs séchées, d’huiles et éventuellement de tisanes. Les différentes posologies pourront intégrer des rapports très variables entre les deux principes actifs : le tetrahydrocannabinol (THC) aux effets psychoactifs, et le cannabidiol (CBD) qui entraîne plutôt une relaxation musculaire.
A suivre, donc...
Les choses commencent à bouger et un groupe de travail va démarrer en janvier 2020 pour voir comment introduire le cannabis médical en France
Voilà une bonne nouvelle à l'aube de 2020. Croisons les doigts pour que ce groupe de travail rattrape le retard pris par la France dans ce domaine...
Nous nous sommes réunis à Paris le 8 janvier avec le laboratoire canadien Tilray qui devrait fournir à la France les cannabinoïdes. La Covid 19 a relégué cette démarche et récemment Olivier Mermet de la SFAP m'a fait parvenir ce qui suit:
Le 7 octobre 2020, un décret a autorisé, selon les recommandations de l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) du 11 juillet 2019, une expérimentation sur la mise à disposition de cannabis thérapeutique dans 5 indications : douleurs réfractaires aux thérapies, épilepsies sévères et pharmacorésistantes, soins de support en oncologie, spasticité douloureuse liée à la sclérose en plaques, et situations palliatives.
Cette expérimentation, qui doit commencer au plus tard le 31 mars 2021, concernera 3 000 patients et durera deux ans à compter de la prescription au premier patient. Le nombre de patients par indication sera défini par l’ANSM.
Les médecins et pharmaciens de ville pourront être impliqués dans cette expérimentation, en relais des médecins de référence dans ces pathologies, à condition d’avoir suivi une formation spécifique en ligne. Un registre de suivi devra obligatoirement être renseigné pour que la dispensation des produits soit faite en pharmacie.
Maintenant nous allons voir comment et à quelle vitesse cela va être mis en place.